שאלון בריאות

שאלון בריאות
קדם טיפול

מילוי הטופס חשוב לביצוע טיפול בטוח ומקצועי. כל המידע שמור ומוגן בהתאם לחוקי הפרטיות.

פרטים אישיים
מצבים רפואיים
סוג הטיפול
תמונות וסרטונים (אופציונלי)

ניתן להעלות עד 5 תמונות או סרטונים

צלמו מזוויות שונות לקבלת הערכה מדויקת יותר

פורמטים נתמכים: JPG, PNG, MP4, MOV

אישור וחתימה

בכל שלב ניתן לבקש שלא לצלם, או לבקש להסיר תכשיטים לפני הצילום — בהתאם לנוחות האישית.

חתימה דיגיטלית

חתמו כאן עם העכבר או האצבע